審視國內工安事故調查報告中針對人員失誤之部分無法有系統的分析討論及檢討，致使無法提出有效之改善對策，以杜絕類似事故重複發生。因此，本研究希望藉由所收集C公司工安事故發生之原因，以系統性方法，將事故災害類型、災害嚴重度程度、發生年度、發生月份及發生工作時段等多項變數，參酌SRK mode人為失誤模式方法進行分析及歸納結果，並探討其與人為失誤之關聯性。另實施三位相關專業人員調查訪談，以輔助資料分析結果之廣度及信度，將448件工安事故樣本以SRK mode三種人為失誤模式加以歸納分類及統計分析後，有443件為單一人為失誤模式，另有5件為多重人為失誤模式，為避免歸類分析之爭議性，本研究將不列入探討。從443件工安事故樣本歸納及分析中，本研究結果發現最多的為Rule-based mode之人為失誤事故發生數217件，其次是Skill-based mode之人為失誤事故發生數204件，最少的是Knowledge-based mode之人為失誤事故發生數22件，由此分析可發現C公司工安事故發生主因與人員未確實依照安全標準程序執行工作及人員工作態度輕忽或大意等人為失誤有所關聯。希冀藉由本研究結論，所提出之落實查核制度、實施承攬商勤查重罰及防範人為失誤措施等相關建議，可供業界做為防止因人為失誤造成工安事故，強化整體性安全管理之參考。

Finding the root causes in human factors is the key to preventing similar accidents. This study attempts to present the statistics from various parameters, and determined the important factors from data that related to the high tendency for accidents. Accident investigations should consider why human failures occurred. However, a difficulty that has bothered many investigators in Taiwan is how to find out and analyze the root cause about human factors. The study aims to develop a systematic method of classification and analysis and assure what human factors are in each accident. We reviewed C company’s 443 accidents from 1995 to 2014, and used Rasmussen’s Skill, Rule & Knowledge (SRK) Model to classify and analyze their human errors. Furthermore, we discussed the results with three safety experts to enhance the reliability. We found that there are 217 accidents are to the Rule-based, 204 belonged to Skill-based category, and 22 are knowledge-based mistakes. Therefore, enforce employees’ safety compliance, attitude and awareness through safety auditing system, penalty mechanism for contractors, training and supervising is our suggestion to strengthen behavior-based safety management and prevent similar accidents in the future.

中文部分
1. 中國國家標準CNS(民81年)，工作傷害記錄及計算方法，總號1467類號Z1006
2. 王雲東﹙民96年)，社會研究方法-量化與質性取向及其應用，威仕曼文化事業股份有限公司出版，頁425
3. 台灣中油公司(民92年)，石油煉製原理與實務上冊，頁11-13
4. 台灣中油公司(民103年)，工安事故調查暨管理準則，2.0版
5. 台灣中油公司(民104年)，永續報告書
6. 台灣中油公司石油化學技術(民89年)，技術士技能檢定用書第1冊，頁1-19
7. 台灣中油公司石化事業部石化產品與民生說明，網站：http://www.cpckor.com.tw/ly/www_out/%E7%9F%B3%E5%8C%96%E7%94%A2%E5%93%81%E8%88%87%E6%B0%91%E7%94%9F/information.htm
8. 台灣杜邦公司(2003)，杜邦安全管理意外事故調查講義
9. 行政院勞動部(民103年)，勞動檢查年報
10. 行政院勞動部(民103年)，職業安全衛生署職業災害統計月報
11. 林千雅(民103年)，「探討職業災害與勞工行為之關聯性-以台電公司事故為例」國立高雄應用科技大學工業工程與管理系碩士論文
12. 姚自強(民99年)，中華民國安全衛生協會勞工安全衛生訓練教材，頁535
13. 洪根強、楊明枝、曾傳銘(民83年)，工業安全衛生管理與實務，頁156
14. 陳君智(民97年)，「以M-SHELL模式探討降低人為失誤之管理」國立高雄第一科技大學環境與安全衛生工程系碩士論文
15. 陳淨修(民104年)，人為失誤及防止對策，2015年台灣中油公司安全衛生觀摩研討會論文，頁37
16. 黃清賢(民80年)，工業安全與管理，三民書局，頁43
17. 意外事故調查指南(民87年)，經濟部工業局，頁1-9
18. 廖仁傑(民92年)，「To Err Is Human?─有關人為錯誤之探討」，品質月刊，第三十九卷第十一期，頁35-39
19. 劉耿良(民98年)，「運用人為因素分析與歸類系統辨識海事事件之人為失誤」國防大學心理及社會工作學系碩士論文
20. 蔡永銘(民98年)，現代安全管理，揚智文化事業股份有限公司，頁6及頁290
英文部分
1. AIChE(1994) ,Guide for Preventing Human Error in Process Safety, 2.6 The Cognitive Engineering Perspective, 67-85
2. Hagen, E.W.＆May, G.T.(1981) ,Human Reliability Analysis: A System Engineering Approach with Nuclear Power Plant Application, Wiley-interscience.
3. Heinrich, H. W.(1931) ,The foundation of a major injury, New York, McGraw-Hill.
4. Heinrich, H. W.(1959) ,Industrial Accident Prevention,4th ed. New York, Mc Graw-Hill.
5. Mason, S.(1992) ,Practical Guidelines for Improving Safety Through the Reduction of human Error. The Safety and Health Practitioner,10（5）,p.24-30.
6. National Safety Council (1993) ,Accident Facts, NSC, Chicago
7. Peters, G.(1966) ,Human error: Analysis and control Journal of the ASSE, January.
8. Ranjit Kumar(2000) , Research Methodology: A Step-by-Step Guide for Beginners。研究方法：步驟化學習指南(潘中道、黃瑋瑩、胡龍騰譯)。學富文化事業公司，頁123-52。
9. Rasmussen, J (1982) ,Human errors: A taxonomy for describing human malfunction in industrial installations. Journal of Occupational Accidents, 4, 311-33.
10. Rasmussen, J.(1983) ,Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human Performance Models, IEEE TRANSACTIONS ON SYSTEMS, MAN, AND CYBERNETICS, VOL. smc- 1 3, No. 3, 257-266
11. Reason, J.(1990) , Human Error. New York: Cambridge University.
12. Reason, J.(1997) , Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, England: Ashgate.
13. Rigby, L.V.(1970) ,The nature of human error, Proceeding of the 24th Annual Technical Conference of American Society for Quality Control,457-465.
14. Stewart, David W.（2000）,次級資料研究法（董旭英、黃儀娟譯）。臺北：弘智。
15. Swain, A. and Guttman, H.(1983) ,Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications, US Nuclear Regulatory Commission Technical Report NUREG/CR-1278, Washington, DC.
16. Ung, S. T. and Shen, W. M.(2011), “A Novel Human Error Probability Assessment Using Fuzzy Modeling” Risk Analysis, Vol.31, pp.745-757(SCI)
17. Whittingham, R. B. (2004). The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents. Elsevier Butterworth-Heinemann.,6-7.
18. Wu, T.M.＆Hwang, S.L.(1988) ,Maintenance error reduction strategies in nuclear power plants, using root cause analysis ,Applied Ergonomics, 20: 115-121.